ウェルビーイング内科クリニック船橋法典

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生活習慣病

尿酸を下げることで腎機能低下を防ぐことが可能か?

尿酸とは?

  • 尿酸は痛風尿路結石の原因となります。痛風発作を予防するために、尿酸降下薬がしばしば使用されます。
  • また、プリン体やアルコール摂取の多い方、肥満の方で尿酸値が高くなる傾向があり、生活習慣病との関連も高いです。
  • 尿酸が高いほど、心臓血管病を発症しやすくなる、死亡率が高い傾向があるという結果が、観察研究から得られています。

 

 

 

 

 

 

  • 体内で産生された尿酸は腎臓から尿中に排泄されます。腎臓の働きが悪いと尿酸がうまく排泄されずに、血液中の尿酸値が高くなります。
  • また、観察研究では尿酸値が高くなるほど腎機能が悪くなる傾向にあります。
  • しかしながら、尿酸が高いことが、腎機能が悪くなったことの原因となるのか、単に腎機能が悪なったことに対する結果であるのかはよくわかっていません。

CKDガイドライン2018

  • CKDガイドライン2018では、「高尿酸血症を有するCKD患者に対する尿酸低下療法は腎機能悪化を抑制し、尿蛋白を減少させる可能性があり、行うよう提案する(C2)」とされています。
  • その根拠となるいくつかの研究が挙げられていますが、観察期間が短い、サンプルサイズが小さいなどの問題があり、エビデンスグレードは弱く、弱く推奨するにとどまっています。

Goicoechea M, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5: 1388‒93.

Goicoechea M, et al. Am J Kidney Dis 2015;65:543‒ 9.

Siu YP, et al. Am J Kidney Dis 2006;47:51‒9.

Sircar D, et al. Am J Kidney Dis 2015;66:945‒50.

 

CKDと尿酸に関する最近の論文

  • 最近、尿酸効果薬に腎機能低下を抑制する効果があるかどうかを検証した論文が発表されました。今回は論文2つ紹介させていただきます。

Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease (CKD-FIX study)
N Engl J Med 2020; 382:2504-2513

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1915833

  • 対象はCKD G3-G4 (eGFR 30~60 ml/min/1.73m2)、かつ尿アルブミン 265mg/gCre以上で、痛風発作歴のない方。
  • 363人を無作為にアロプリノールを投与して尿酸を下げる群と、プラセボ(偽薬)群に割り振りました。
  • 試験開始前の平均値は、尿酸値 8.2mg/dl, eGFR 32ml/min/1.73m2)で、比較的腎機能低下リスクの高い、尿酸値の高い方々が試験に参加しています。
  • 結果として、約2年間の追跡期間中のeGFRの変化は、アロプリノールで治療した群とプラセボ群では、有意な差は認められませんでした。(アロプリノール群 -3.33 vs プラセボ群 -3.23 ml/min/1.73m2/year)
  • 副次項目として、尿中アルブミン排泄量、全死亡、末期腎不全などの評価も行っていますが、いずれも有意差は認められませんでした。
  • 結論として、慢性腎臓病で進行リスクの高い群において、アロプリノールによる尿酸低下療法はプラセボと比較して推算糸球体濾過量の低下を抑制しないという結果でした。

 

Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes (PERL study)
N Engl J Med 2020; 382:2493-2503

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1916624

  • こちらの論文は、1型糖尿病の方を対象とした、尿酸効果薬の腎保護効果を検討したものです。
  • 背景として、1型糖尿病は血糖値のコントロールが難しく、腎不全に進行する例が多く、現在の治療法に加えて、尿酸降下薬を使用することで、腎保護に有用かどうかを検討しています。
  • 対象は1型糖尿病の方で、eGFR 40.0~99.9 ml/min/1.73m2、アルブミン尿陽性、尿酸値は4.5mg/dl以上の方です。
  • 対象者を無作為に、アロプリノール群とプラセボ群に分けて腎機能の変化を観察しています。腎機能はiohexolを用いて測定しているため、正確な腎機能の評価がなされています。
  • 結果は、 267人が2群に振り分けられました。試験開始前の値は、GFR 68.0ml/min/1.73m2、尿酸 6.1mg/dlでした。3年間の観察期間内で、GFRの低下はアロプリノール群 、プラセボ群それぞれ、-3.0 vs. -2.5 ml/min/1.732/yearで、有意差は認められませんでした。
  • 結論として、1型糖尿尿病を背景とした糖尿病性腎症の方に対する、アロプリノールによる尿酸降下治療は腎機能低下を抑制する効果はありませんでした。

 

個人的感想・コメント

  • 以上を踏まえると、アロプリノールを用いて尿酸を下げても腎機能を保護する効果は期待できなさそうです。
  • アロプリノール以外の尿酸効果薬に関しては、腎保護効果があるかどうかまだ結論づけるられませんが、期待は薄そうです。
  • 個人的には痛風発作がなければ、積極的に尿酸を下げる意義は低いと感じています。
  • 蛇足ですが、家族内に高尿酸血症、痛風、腎不全の方がいる場合は、遺伝性尿細管疾患である常染色体優勢尿細管間質性腎疾患(ADTKD)の可能性もあるためご相談ください。
  1. 腎機能の悪い方は、尿酸値が高い
  2. 尿酸の高い方は、腎疾患、心疾患のリスクが高い
  3. 薬で尿酸を積極的に下げても、腎臓機能低下を防ぐことは難しそう
  4. 尿酸降下薬は痛風発作予防に使用する